Hrudník

Poranění hrudníku

Hrudník patří mezi nejčastěji poraněné části těla. Poranění může být izolované nebo součástí sdruženého poranění či polytraumatu. Podle působícího násilí může vzniknout celá škála poranění, od lehkého pohmoždění hrudní stěny až k rozdrcení hrudníku. Při každém – i lehkém – poranění je nutné myslet i na možné poranění nitrohrudních orgánů (srdce, plíce, velké cévy). Při zlomeninách X.–XII. žebra nalevo může být poraněna slezina, při zlomeninách X.–XII. žebra napravo mohou být poraněna játra – přestože oba tyto orgány jsou uloženy v dutině břišní!
Z výše uvedených důvodů tedy nelze podceňovat žádný úraz hrudníku.

Závažnost hrudních poranění se zvyšuje v těchto případech:

• u postižených vyššího věku, u kterých je často již primárně postižen oběhový a dýchací systém, zde i pouhé pohmoždění hrudníku či jednoduchá zlomenina žebra mohou vést k dechové nedostatečnosti a respiračnímu selhání
• u pacientů s postižením více orgánů – sdružené poranění nebo polytrauma, u kterých úraz hrudníku podstatně zhoršuje prognózu, nejhorší prognózu má současné poranění hrudníku a CNS!

Poranění hrudníku může být otevřené nebo zavřené.

A. Poranění hrudní stěny
B. Poranění pleury
C. Poranění plic
D. Poranění srdce
E. Poranění průdušnice a bronchů
F. Poranění velkých cév

A. Poranění hrudní stěny

pohmoždění stěny hrudníku – bolesti při pohybu a dýchání, negativní RTG nález (nejsou zlomeniny, není PNO, hemothorax)

zlomeniny žeber – jsou nejčastějším poraněním hrudníku, prvá čtyři žebra jsou dobře chráněna pletencem ramenním, takže jejich zlomenina vznikne jen působením značného násilí, zlomeniny dolních žeber X.–XII. Jsou záludné v tom, že při nich mohou být poraněna játra či slezina a postižený je ohrožen krvácením do dutiny břišní!

Zlomeniny žeber mohou být

• - izolované (jednoduché zlomeniny jednoho až tří žeber)
• - sériové (jednoduché zlomeniny tří a více žeber)
• - blokové (dvojité zlomeniny více žeber) Při tomto typu poranění zlomeniny tvoří ve stěně hrudní tzv. okénko, které při nádechu paradoxně jakoby vpadává do stěny hrudní. Dochází k tzv. paradoxnímu dýchání. Je-li tento segment větší, může u postiženého docházet k rozvoji dechové nedostatečnosti.

Klinický obraz při zlomeninách žeber je ovlivněn rozsahem postižení, zdravotním stavem a věkem postiženého. Udává bolesti, je patrné ztížené dýchání, urychlené mělké dýchání, zrychlený puls… Postižený nezřídka zaujímá sám (je-li toho schopen) úlevovou polohu – vsedě s podepřenými horními končetinami.

zlomeniny hrudní kosti – vznikají přímým nárazem, jejich výskyt je vzácnější oproti zlomeninám žeber, jejich nebezpečí tkví zejména v možném poranění srdce!

B. Poranění pleury

Pneumotorax (PNO) – vniknutí vzduchu do pohrudniční dutiny při poranění hrudní stěny nebo při ruptuře plic, dochází ke kolapsu plíce se ztrátou její ventilační schopnosti.

• zavřený PNO – vzduch vnikne do pohrudniční dutiny a otvor se uzavře
• otevřený PNO – trvalá komunikace pohrudniční dutiny s okolním prostředím
• přetlakový PNO – nejzávažnější, bezprostředně ohrožující život! Při každém nádechu je vstup vzduchu do pohrudniční dutiny umožněn pouze směrem dovnitř (ve stěně hrudní se vytvoří tzv. „záklopka“). Nejdříve dojde ke kolapsu plíce na postižené straně a postupně dochází k přetlačení srdce a velkých cév na zdravou stranu a postižený je ohrožen selháním oběhu.

Klinický obraz – neklid, bolesti, ztížené dýchání, nesouměrnost pohybu hrudníku, může být zvýšená náplň krčních žil, vymizení dýchacích šelestů na postižené straně, podkožní emfyzém,

Terapie v rámci první pomoci – při otevřené ráně poloprodyšný obvaz fixovaný ze tří stran, dle potřeby a okolností inhalace kyslíku, šetrný transport nejlépe vpolosedě a předání zdravotnickému personálu. Další je již v rukou lékaře, hrudní drenáž . Při zjištění přetlakového PNO již v terénu je nutná okamžitá hrudní drenáž nebo alespoň převést přetlakový PNO na otevřený.

Hemotorax – vzniká nejčastěji krvácením z větších cév hrudní stěny. Jeho nebezpečí tkví kromě krevní ztráty rovněž v útlaku plíce na postižené straně a omezení její ventilační schopnosti. Často bývá přítomen v kombinaci s pneumotoraxem – tzv. pneumohemotorax!

Klinický obraz – ztížené dýchání, vymizení dýchacích šelestů, přitlumený poklep.

Terapie – punkce, hrudní drenáž.

Podkožní emfyzém – průnik vzduchu do podkožního vaziva. Vznik při poranění bronchů, plic nebo poraní-li žebro pleuru, nahromaděný vzduch při PNO proniká otvorem do podkoží, kde se tlačí cestou nejmenšího odporu do řídkého vaziva.

Klinický obraz – vyklenutí a třáskání v podkoží při pohmatu

Terapie = terapie PNO

C. Poranění plic

Pohmoždění (kontuze) plic – při úrazu se roztrhnou malé cévy v plicích, které způsobí krvácení do okolí, následkem čehož jsou poruchy ventilace, výměny plynů.

• jednoduchá kontuze (nebývá porušena ventilace)
• těžká kontuze (bývá provázena dechovou nedostatečností)

Trhliny plic – vznikají při tupém i pronikajícím poranění, bývají stejně jako pohmožděniny plic kombinovány s PNO či hemotoraxem

Klinický obraz – obecně neklidný, ztíženě, zrychleně a mělce dýchající pacient, diagnostika v terénu je nemožná

Terapie – v rámci první pomoci inhalace kyslíku, šetrný transport

D. Poranění srdce

• otřes srdce – funkční porucha, provázená změnami rytmu na EKG, bolesti
• pohmoždění srdce – těžší porucha, provázená kromě funkčních změn i změnami struktury myokardu, klinický obraz může být stejný,
• ruptura myokardu – závažné poranění, provázené krvácením, většina poraněných umírá na místě nehody nebo v průběhu transportu
• pronikající poranění srdce – bodné, střelné – mortalita až 80 %, většina poraněných je v těžkém šoku (může dojít k tzv. tamponádě perikardu – hromadění krve v osrdečníku s následnou poruchou funkce srdce jako pumpy!)

E. Poranění průdušnice a bronchů

Poranění tupá nebo pronikající. Jsou to poranění relativně zřídkavá, nejčastěji vznikají mechanismem komprese a decelerace. Obvykle bývá poraněna průdušnice těsně nad jejím větvením v hlavní bronchy. Pacienti s většími trhlinami umírají na místě na akutní respirační selhání, je-li trhlina menší, postižený těžce dýchá, vykašlává krev, má rozsáhlý podkožní emfyzém.

F. Poranění velkých cév

Tupé poranění aorty – nejčastěji dopravní nehody, pády z výšky. Typické je poranění těsně při odstupu aorty z levé komory a dále v místě přechodu oblouku aorty v aortu sestupnou. Na místě umírá 80 – 90 % poraněných.

Závěr:

Záchranář na místě nehody je jediný z celého záchranného řetězce, který skutečně vidí situaci na místě! Je tedy povinen ji objektivně posoudit a popsat tomu, komu poraněného předává:

• poloha těla postiženého
• charakter překážky
• předpokládaný úrazový mechanismus
• stav postiženého během transportu

Vyšetření hrudníku

V terénu orientačně vyšetření pohledem, pohmatem, event. poslechem.

• pohledem – známky pohmoždění (podlitiny, oděrky, rány), cizí tělesa (zásadně nevyjímat – ponechat v ráně!!!), souměrnost dýchacích pohybů hrudníku, náplň krčních žil
• pohmatem – stlačení hrudníku předozadně a ze stran – citlivě!!! – třáskání úlomků o sebe, přítomnost podkožního emfyzému
• poslechem – přítomnost či nepřítomnost dýchacích šelestů

Postiženého je třeba sledovat průběžně, opakovat vyšetření! Stav postiženého se může během transportu zhoršit!

Známky svědčící o dechové nedostatečnosti u postiženého při vědomí jsou:

• zrychlené povrchní dýchání
• přerušovaná řeč
• zapojení pomocného dýchacího svalstva
• nádech přerušovaný bolestí
• zrychlený puls

Poloha při transportu

• část pacientů sama zaujímá polohu, která jim nejvíce vyhovuje, šetří poraněnou stranu hrudníku a zapojují pomocné dýchací svaly – tuto polohu je vhodné respektovat
• znehybnění poraněné hrudní stěny je možno provést tak, že poraněného uložíme na postiženou stranu hrudníku, pro transport v terénu však není vhodná!, lépe je vytvarovat vakuovou matraci do polohy vpolosedě!
• fixace elastickým obvazem kolem hrudníku lze použít výjimečně dočasně
• pacienta během transportu nutno opakovaně sledovat

základní poloha pro transport pacienta s poraněním hrudníku je vpolosedě!