Zajištění dýchacích cest
Tímto pojmem rozumíme uvolnění nebo zprůchodnění dýchacích cest buď v rámci pokusu o obnovení spontánního dýchání, nebo před zahájením dýchání umělého.
Hodnocení průchodnosti dýchacích cest je prioritou jak základní, tak i rozšířené KPR. Omezenou průchodnost dýchacích cest je třeba okamžitě rozpoznat a dostatečnou průchodnost zjednat a udržet. Každý pacient s poruchou vědomí je ohrožen především snížením svalového napětí s následným poklesem kořene jazyka k zadní stěně hltanu, čímž se dýchací cesty částečně nebo úplně uzavírají. Zhoršení průchodnosti horních dýchacích cest také podporuje uvolněné svalstvo měkkého patra a svalstvo tváří a rtů u bezzubých nemocných, ale i např. vybočená nosní přepážka. Významným faktorem ovlivňujícím průchodnost dýchacích cest je také poloha. Bezvědomého pacienta je proto třeba vhodně uložit: do Rautekovy stabilizované polohy na boku, má-li zachovanou dostatečnou spontánní ventilaci, v ostatních případech pak do polohy na zádech, ve které poté provádíme KPR.
Technika: poklekněte vedle pacienta, položte jej na záda s nataženými dolními končetinami a horními končetinami podél těla. Ruku pacienta blíže k vám natáhněte tak, aby svírala s tělem pravý úhel a ohněte v lokti dlaní nahoru. Druhou ruku pacienta přeložte přes hrudník a přidržte u tváře pacienta blíže k vám. Uchopte vzdálenější dolní končetinu nad kolenem a otočte pacienta k sobě s tím, že noha zůstává stále na podložce a jak kyčel, tak i koleno jsou ohnuty do pravého úhlu. Hlavu pacienta, položenou na hřbetě ruky výše uložené nad podložkou, zakloňte mírně dozadu a ujistěte se, zda jsou dýchací cesty volné.
Zajištění dýchacích cest bez pomůcek
Nejjednodušší a nejbezpečnější metodou uvolnění dechových cest je záklon hlavy v šíji.
Technika: zachránce klečící vedle pacienta tlakem dlaně jedné ruky na čelo zaklání hlavu, druhou rukou tahem za bradu lehce předsune dolní čelist.
Při podezření na poranění krční páteře je záklon hlavy kontraindikován – dýchací cesty uvolňujeme jen otevřením úst a předsunutím dolní čelisti. U malých dětí musí být záklon hlavy malý až žádný, čím menší dítě, tím menší záklon – jinak hrozí natažení a zúžení krkavice. Hlavu a krk v obou těchto případech udržujeme v neutrální poloze.
Po otevření úst je nutné zkontrolovat a event. vyčistit prostor dutiny ústní a hltanu. V případě čistě tekutého obsahu může k odstranění napomoci již samotná poloha hlavy (otočením hlavy na bok), pevné předměty odstraňujeme prsty, jen když je zřetelně vidíme a můžeme uchopit, jinak můžeme situaci naopak zhoršit zatlačením překážky hlouběji do dýchacích cest. Umělý chrup či zubní náhrady je nutné odstranit.
Heimlichův manévr a úder do zad
Obstrukce dýchacích cest cizím tělesem není častá příhoda, nicméně za jistých okolností život ohrožující stav. Dospělí nejčastěji vdechnou potravu – drůbež, maso, rybu, děti cukrovinky, hračky, mince. 50 % případů spadá do kategorie dětí ve věku < 1 rok. Závažnost je vyjádřena velikostí tělesa a poruchou vědomí. Pokud je dospělý při vědomí, schopen kašlat, je závažnost mírná a pobídneme ho ke kašli v předklonu s oporou. Jakmile ztratí vědomí, popř. dýchací pohyby nevedou k výměně plynů, je závažnost kritická a průběh rychlý.
Opakované údery do zad a Heimlichův manévr použijeme k odstranění cizího tělesa z dýchacích cest, není-li toto pacient schopen provést vlastními silami – zejména usilovným kašlem. S určitou mírou zjednodušení lze říci, že Heimlichův manévr je účinnější, ale současně i více zatížen výskytem komplikací (ruptury dutých orgánů trávicího ústrojí, jater, sleziny apod.) než úder do zad. Proto mu dáváme přednost spíše u dospělých, naopak úder mezi lopatky bude zpravidla postupem první volby u dětí, zejména malých a nejmenších.
Technika: zachránce se postaví za pacienta a obejme ho kolem trupu. Jednu ruku sevřenou v pěst umístí pod mečovitý výběžek v krajině epigastria, druhou rukou ji uchopí a prudce „vtlačí“ nadbřišek postiženého směrem k bránici. Tento pohyb se několikrát opakuje. Manévr lze provést u pacienta vestoje, vsedě i vleže na boku. Vleže naznak stlačujeme nadbřišek zpředu oběma rukama vzhůru u velmi těžkých pacientů, event. u bezvědomých; u těhotných tlačíme na dolní část hrudníku. Manévr lze podpořit i vhodnou polohou postiženého: při poloze hlavou níže spolupůsobí gravitace a vypuzené těleso nemůže zpět „zapadnout“.
Úder do zad provedeme u malých dětí dlaní naplocho mezi lopatky, u větších a dospělých pacientů i sevřenou pěstí. Kojence či novorozence si přitom položíme hlavičkou dolů na své předloktí.
Postup při obstrukci dýchacích cest cizím tělesem
Zajištění dýchacích cest pomůckami
Faryngeální intubace
Je termín někdy používaný pro zajištění horních dýchacích cest zavedením ústního nebo nosního vzduchovodu. Tento výkon nevyžaduje složitý nácvik, může však být při podcenění zbytkové dráždivosti v oblasti hltanu a hrtanu riskantní vyvoláním zvracení a event. následné aspirace. Ústní vzduchovod je pryžová či plastiková pomůcka s výraznou tvarovou pamětí a protiskusovou vložkou. Velikost vzduchovodu volíme podle vzdálenosti mezi koutkem ústním a úhlem dolní čelisti. Otevřeme ústa a vzduchovod zavádíme nejprve obráceně, tedy klenutím jeho oblouku – konvexitou – směrem k bradě. Teprve po zavedení přibližně ke konci patra jej v ústech o 180 stupňů rotujeme, aby byl uložen konvexitou na patře a zadní stěně hltanu a konkavitou podél jazyka, jehož kořen tak oddaluje od zadní stěny hypofaryngu.
Ezofagotracheální kombitubus
Je účelná pomůcka pro rychlé zahájení umělé plicní ventilace v obtížných podmínkách (mozkolebeční poranění, úrazy obličejové části lebky apod.) a pro zdravotnické pracovníky bez potřebných zkušeností s výkonem endotracheální intubace.
Lumen kombitubusu je podélnou přepážkou rozděleno na dvě samostatné trubice. Tubus je opatřen dvěma těsnicími balónky: větší je umístěn zhruba v polovině jeho délky a slouží k utěsnění hltanu. Menší koncová manžeta utěsňuje jícen a brání regurgitaci žaludečního obsahu. Rourka se zavádí naslepo v neutrální poloze hlavy, takže je v převážné většině zavedena do jícnu. Dechový objem se pak do dýchacích cest dostává nepřímo – postranními otvory, jimiž je tubus opatřen ve svém úseku mezi oběma těsnicími balónky. Zdaří-li se – spíše výjimečně – intubovat přímo průdušnici, dostává se dechový objem přímo do dýchacích cest a jícnová manžeta průdušnici utěsňuje. Použití kombitubusu není vhodné pro děti a velmi malé osoby, při aktivním dávivém reflexu a při poleptání či jiném známém onemocnění jícnu.
Laryngální maska ev.laryngeální tubus - supraglotické pomůcky k zajištění dýchacích cest dodávané v několika velikostech určených pro celé věkové spektrum od kojence po dopspělé.
Endotracheální intubace
Je nejúčinnějším zajištěním průchodnosti dýchacích cest a patří do rukou proškolených a zkušených pracovníků zejména anesteziologicko-resuscitačních oddělení a zdravotnických záchranných služeb.